Autismo e o problema do custeio de terapias multidisciplinares pelo plano de saúde

Sabemos que o desenvolvimento da pessoa com autismo demanda cuidados especiais e contínuos, incluindo a realização de terapias multidisciplinares. Algumas delas, todavia, não possuem cobertura contratual pelos planos de saúde.

Dentre as terapias cuja cobertura costuma ser negada, estão, por exemplo: psicopedagogia, terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e terapia ABA.

Decisões judiciais proferidas em todo país, todavia, têm reconhecido o direito à cobertura integral dos tratamentos prescritos pelo médico que acompanha a pessoa com autismo, inclusive quanto à frequência indicada, ainda que superior aos limites do contrato.

A maioria das negativas pelas operadoras de planos de saúde é dada sob a alegação que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos com cobertura obrigatórias da Agência Nacional de Saúde (ANS). O entendimento que vem sendo adotado pelo Judiciário, todavia, é no sentido de que a listagem de procedimentos previstos na ANS representa uma cobertura mínima, e não máxima.

Ou seja, o simples fato de alguma terapia não estar contemplada neste rol não é razão suficiente para exclusão da cobertura. Havendo cobertura para o transtorno em questão, cabe ao médico que assiste aquele paciente determinar quais são os tratamentos necessários ao seu desenvolvimento, e não à operadora do plano de saúde.

O mesmo raciocínio tem sendo aplicado para as hipóteses em que o plano contempla a cobertura da terapia, mas limita sua frequência a um determinado número de sessões anuais. Essas cláusulas restritivas têm sido consideradas nulas, por abusivas, uma vez que um tratamento que ocorra em frequência inferior à prescrita pelo médico será ineficaz e, assim, não terá o condão de melhorar a condição da pessoa com autismo.

A depender do caso concreto, é possível que a cobertura do tratamento seja determinada, inclusive, liminarmente, mediante o deferimento de tutela de urgência, especialmente quando se trata de crianças. Isso porque as terapias são mais eficazes quando realizadas de forma precoce, havendo risco de que, se não aplicadas no momento correto, haja prejuízo ao desenvolvimento do paciente.